创伤性颅脑损伤是指外力作用于头颅和脑所引起的损伤，多由交通事故、跌倒、坠落、火器伤所致，一般根据病情严重程度可分为轻型、中型和重型，其症状多样，常见的有恶心、呕吐、头痛、短暂性昏迷等。针对此疾病，临床多采用去骨瓣减压术治疗，以降低颅内压，预防术后脑疝发生，挽救患者生命。但去骨瓣减压术会导致颅骨缺损，使脑组织失去保护，从而引发脑积水、皮瓣塌陷综合征等一系列并发症，影响脑组织功能［1-2］。另外，还会影响头颅的美观性，增加患者心理负担。因此，待患者机体状况稳定后，需要实施颅骨缺损修补术，以恢复颅腔的物理完整性和减轻患者因颅骨缺损所带来的焦虑等。目前，颅骨缺损修补术中常用的修补材料有自体材料（自体骨、骨微粒）、异物移植材料（钛网、骨水泥、有机玻璃）以及组织工程学材料如聚醚醚酮，但不同的修补材料所带来的效果也不尽相同，何种材料更适合颅骨修补暂未有统一定论。本研究回顾了本院104例行颅骨缺损修补术患者临床资料，比较了定制钛网和自体颅骨应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2022年12月于我院神经外科行颅骨缺损修补术治疗的104例创伤性颅脑损伤患者，根据颅骨修补材料的不同分为自体骨组42例和钛网组62例。自体骨组男23例、女19例；年龄32 ～47（39.34 ±6.89）岁；体质指数20.18～22.79（21.98±2.34）kg/m2；车祸伤21例、坠落伤9例、其他12例；缺损部位：左侧24例、右侧18例；受伤到颅骨修补时间 2～5（4.34±1.14）个月。钛网组男39例、女23例；年龄 31～48（40.34±8.23）岁；体质指数20.27～22.57（21.34±4.11）kg/m2；车祸伤28例、坠落伤12例、其他22例；缺损部位：左侧29例、右侧33例；受伤到颅骨修补时间2～5（4.11±1.19）个月。两组性别、年龄、体质指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:（1）临床资料完整，无缺失。（2）创伤性颅脑损伤后行去骨瓣减压术，且硬脑膜完整。（3）颅骨缺损，缺损直径＞3 cm。（4）性别不限，年龄＞18 岁。（5）无手术禁忌证。排除标准：（1）既往有放疗史者。（2）有多次颅骨手术史者。（3）创伤性颅脑损伤后有颅内感染者。（4）多次颅骨修补者。（5）双侧颅骨缺损者。

1.3 方法 术前行头颅64层CT薄层扫描并三维重建，获取头颅缺损数据并传送至材料公司，定制钛网，术前高压灭菌消毒待用。自体颅骨取得后立即消毒，并于-18℃条件下临时保存，7d内将其放入无菌营养液中并保存于-80℃条件下，颅骨缺损修补术当天取出,术前用37℃，0.9%氯化钠溶液浸泡0.5h，营养液进行细菌培养。常规理发，彻底清洗头皮。全麻，患者仰卧头偏向健侧位，暴露缺损区域。沿一期手术切口入路，切开头皮，头皮夹止血，分离皮下组织，头皮拉钩翻转皮瓣，剥离皮肌瓣翻向颞侧。剥离期间若有假性硬脑膜或蛛网膜破裂，严密缝合。剥离创面后，充分止血，然后用双氧水反复冲洗。沿着骨窗边缘切开骨膜并分离，暴露骨窗边缘骨质，显露颅骨缺损区。分离过程中注意动作轻柔，以免损伤下部假性硬膜和脑组织。根据不同分组植入修补材料：（1）自体骨组采用镶嵌法修补，将自体颅骨置于颞肌下，嵌入骨窗内， 确定自体颅骨平面与周围正常颅骨平面平齐后固定。（2）钛网组采用覆盖式修补，将定制钛网覆盖于缺损处，对位良好后，周边以钛钉固定，颞肌缝合固定在钛网上。冲洗创面，常规放置头皮下引流管，缝合帽状腱膜、头皮。无菌敷料覆盖切口，并包扎。术后常规抗生素治疗。

1.4 临床观察指标（1）围术期指标：整理两组手术时间、术中出血量、术后住院时间以及手术费用并比较。（2）神经功能：比较术前、术后1个月和3个月美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS)。NIHSS 共0～42 分，得分高低与神经功能呈负相关。（3）术后并发症：统计两组术后感染、骨质吸收、伤口愈合不良、皮下积液、癫痫、头痛、对CT核磁检查的影响等发生情况。（4）美容满意度：比较术后两组患者对头颅外观的满意程度。

1.5 统计学处理 数据采用 SPSS 21.0 统计学软件进行处理。计量资料采用（x±s）表示，行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，行χ2 检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较自体骨组和钛网组围术期指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组术前、术后神经功能评分比较自体骨组和钛网组术前、术后1个月和3个月 NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1个月和3个月NIHSS 评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组术后并发症比较自体骨组并发症发生率低于钛网组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组美容满意度比较自体骨组有40例对头颅外观满意，满意度为 95.24%；钛网组有50例对头颅外观满意，满意度为80.65%。自体骨组美容满意度高于钛网组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

创伤性颅脑外伤患者在去除骨瓣后，由于脑组织暴露在大气压下，缺乏保护容易被挤压，从而引发硬膜下积液、脑积水等并发症，因此需要采取颅骨缺损修补术进行颅骨重塑，以恢复正常颅脑结构，保持颅内环境的稳定，保护脑组织，减少颅骨缺损综合征，并维持头部正常穹窿状外形［3］。但不同的颅脑修补材料所带来的效果不同。理想的颅骨修补材料应具备获取方便、头颅影像检查兼容、高生物亲和力、有诱导成骨潜能以及经济适用等特点［4-5］。随着医学和组织工程技术的发展，越来越多的材料应用于颅骨修补中。

本研究回顾性分析了定制钛网和自体颅骨在颅骨缺损修补术中应用，结果显示两组围术期指标比较均无统计学意义（P＞0.05），说明应用定制钛网和自体颅骨修补的手术操作、术中出血量等相当，与王湘［6］研究一致。可能是因为两种修补材料操作基本一致，故而手术时间、术中出血量等基本无差别。但有研究［7］认为，钛网为覆盖式修补，自体颅骨为嵌入式修补，后者需要充分剥离骨窗周围组织以便良好放置，手术操作可能要稍麻烦。两组术后1个月和3个月 NIHSS 评分均低于术前（P＜0.05），组间上述时间点 NIHSS 评分比较，差异不显著（P＞0.05）。提示应用定制钛网和自体颅骨修补均能改善患者神经功能。钛网能抗腐蚀，具有一定的生物相容性和较高的整体强度及延展性，不存在老化和吸收问题［8］。

有研究［9-10］指出，纳米级微孔钛金属可以提高骨形成能力，从分子水平激活成骨基因，使其表达和翻译均明显升高，从而促进新骨形成。庄亚瑟［11］应用钛网修补颅骨缺损，发现患者治疗后患侧脑组织灌注以及神经功能显著改善。此外，还可以加速患者认知功能和运动功能修复［12］。有动物实验［13］证实，钛网修补并不会限制幼龄颅骨缺损大鼠颅骨生长，相反可以避免未修补导致的智力发育不利，因此可用于儿童颅骨修补。自体颅骨也是目前常用的颅骨修补材料，具有多种优点：由于基因同源性植入后易被机体认可，无明显排斥反应；具有正常颅骨的形态，容易达到解剖完整、功能完善、外形美观的统一；能够抗压、抗张、隔温、防寒等；患者心理容易接受；使用方便，无需术前购买、塑形；含有维持骨中矿物质的基质蛋白，植入后能与颅骨生长吻合较牢固等［14］。

两组并发症比较，钛网组并发症发生率高于自体骨组（P＜0.05），提示应用定制钛网修补术后并发症发生风险相对较高。究其原因，钛网是一种金属材料导热性高，隔热性能不佳，对冷热反应敏感；另外会影响 CT 核磁等检查，或多或少地造成伪影从而干扰诊断。覆盖式修补可能会对头皮造成切割性伤害或磨损；如果安装时间过长还可能会把局部皮肤顶破，造成钛网外露等［15］。而自体颅骨排异性小、成型好，造成水肿的可能性也小。原则上讲，使用自体颅骨进行修补有着很大优势。但自体颅骨取下后通常于外界保存，使用时植入，在保存期间若防控不到位容易被感染，继而引发术后早期感染，因此需要加强防控，避免术后感染的发生［16-17］。从美学效果来看，自体骨组美容满意度高于钛网组（P＜0.05），提示应用自体颅骨修补美观性更好。这是因为自体颅骨具有正常颅骨的形态，在美观方面本就很优越。而钛网组为覆盖式，虽然局部可外膨，能够保持颞肌萎缩区的饱满和美观，使整体的颅骨弧度更加符合生理弧度，相比聚醚醚酮等修补材料，美观性更好；但硬度较高，容易受到外力的碰撞而变形，导致患者头面凹凸不平，影响美观，因此在日常生活中要避免外力碰撞。

综上所述，在创伤性颅脑损伤患者颅骨缺损修补术中应用定制钛网和自体颅骨修补均可改善患者神经功能，但定制钛网术后并发症较高，美观性也逊于自体颅骨。

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文章来源：现代诊断与治疗 2023 Jun 34（12）

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