颅骨缺损是颅脑创伤患者常见的后遗症，较大范围的颅骨缺损可造成患者受到大气压力等因素影响出现局部头皮下陷，导致颅内压不平衡、脑组织移位、大脑半球血流量减少等状况，出现癫痫、眩晕、头痛等临床症状，对生命安全构成威胁^[1] 。 目前，临床对于颅骨缺损产生的不良后果，除给予对症支持治疗外，颅骨修补术是根本治疗方法，不仅可修复缺损的颅骨，恢复正常头颅外观，同时还具有较好的保护功能，能够有效恢复正常脑脊液动力学及大脑皮质的血液灌注，有助于降低颅骨缺损并发症发生率，对促进患者神经功能恢复意义重大^[2，3] 。目前关于颅骨修补材料的选择存在一定争议，颅骨修补材料包括人工骨及自体骨两种，其中使用含有重组人骨形态发生蛋白-2 (rhBMP-2) 的带骨膜自体颅骨瓣在颅骨修补术中得到较好的应用，能够促进植入后骨组织的再生、重塑及愈合，利于预后恢复。本研究深入分析了含 rhBMP-2 带骨膜自体颅骨瓣在颅骨修补术的中应用效果，报告如下。

1. 1  一般资料  回顾性分析2018年6月—2019年6月上饶市广丰区人民医院、吉安市中心医院收治的完成治疗及随访的43例行颅骨修补术治疗患者的临床资料，纳入标准：术中使用含rhBMP-2 带骨膜自体颅骨瓣；病历资料完整；术后得到定期随访。排除标准：伴有肝、肾、心、肺等重要脏器病变或功能不全；合并其他系统恶性肿瘤；免疫系统疾病；凝血功能异常者。男26例，女17例，年龄18~75 岁，平均年龄(46.57±3.94)岁; 开颅去骨瓣减压术至颅骨缺损修补时间2~7个月，平均(3.84±0.75)个月；颅骨缺损部位：枕部3例，额颞顶部22例，双侧额颞部6例，额顶部5例，颞顶部7例。

1. 2  方法  所有患者均接受颅骨修补术治疗，修补材料为含rhBMP-2 的带骨膜自体颅骨瓣。其具体操作如下：①含 rhBMP-2带骨膜自体颅骨瓣加工及保存方法：术中取下带骨膜颅骨瓣并置入存有保存液的保存盒中，经冷链运输至百级无菌操作间或超洁净无菌操作台上。无菌操作台使用等渗盐水将血迹清洗干净，并用手术刀片将骨膜外软组织剔除，清理干净后使用2%碘伏溶液浸泡30min，随后使用75%酒精对其进行清洗脱碘，最后用等渗盐水冲洗无菌纱布擦干。于洁净工作台上，使用磨钻在颅骨内板上磨孔，直径为4~6mm，直至颅骨外板，注意操作时不得穿破外板；将磨钻下来的颅骨碎与3~5mgrhBMP-2、卵磷脂、羟基磷灰石及药用明胶组成的载体材料混合，也可以选用药监批准的含rhBMP-2成品如骨尤导(国食药监准字2014第3460233)等，回填至骨孔处，等待固化。完成后使用骨蜡涂抹封堵各钻孔外口，待操作完成后，将骨瓣置于洁净工作台上使用紫外线照射，控制照射剂量≥100000 μW · s/cm²， 完成后将骨瓣置入无菌盒中，取部分标本做细菌培养，无菌为合格。②手术方法：所有患者均于首次手术后3~6个月行颅骨回植，给予气管插管，静脉复合麻醉，顺着原切口进入，逐层切开皮肤组织、骨膜至骨窗边缘，分离帽状腱膜下层、颞肌与硬脑膜，若硬脑膜破损，则用骨膜或颞肌筋膜进行修补，暴露上、下、前、后及颅底部分骨窗缘。使用磨钻磨除骨窗周围陈旧性增生骨痂，保持骨面新鲜，将骨瓣植入原骨窗，四周使用颅骨锁进行固定; 术中电凝止血时用生理盐水辅助降温，减轻对大脑皮质的热传导。随后悬吊硬脑膜或假膜于骨瓣钻孔处，减少骨窗下死腔及硬膜外血肿形成。于头皮下放置负压引流管，逐层缝合头皮并固定引流管，术后24~48h拔除引流管，术后12d拆线。

1. 3  观察指标  术后随访3~9个月，①评估患者骨愈合情况：自体颅骨瓣固定可靠，外形美观，术后无任何并发症为优；自体颅骨瓣固定可靠，术后出现并发症，但经对症处理后好转为良；自体颅骨瓣滑脱移位，或在其他并发症影响下需将自体颅骨瓣取出为差。

②术后并发症：观察患者术后感染(术后出现发热、头面部肿胀等炎性反应症状，经穿刺抽出脓性液体，细菌培养阳性即可判断)、颅骨吸收(经颅脑CT检查提示存在颅骨吸收现象)、 皮下积液(经颅脑CT检查提示侧脑室较前扩大，皮下有积液) 等并发症发生情况。

2.1  骨愈合情况43例患者中经治疗骨愈合情况优30例(69.77%)，良11例(25.58%)，差2例(4. 65%)，优良率为95.35%(41/43)。

2.2  术后并发症  颅骨成活与原骨窗融合43例，手术切口感染1例，给予清创再次缝合后治愈；皮下积液1例，给予用注射器抽除后加压包扎后吸收。

开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤患者行去骨瓣减压术及粉碎性颅骨骨折去除碎骨片后可能遗留大小不同的颅骨缺损，头晕、头痛、怕震动、怕声响、易疲劳、注意力不集中等均是其主要临床表现，部分患者局部存在胀痛感及颅骨边缘疼痛感^[4]。因此，患者需在病情稳定后择期修补颅骨缺损。

理想的颅骨修补材料需具备较好的组织相容性，易于手术修补、经济等特点，目前其材料选择较多，如异体骨、钛网、自体骨、骨水泥、仿生颅骨等异源性骨替代材料，其中钛网是现阶段应用较为广泛的人工颅骨修补材料，具有固定牢靠、操作简单、组织相容性好、可多次塑型等优势，但价格较高，易增加患者的经济负担^[5] 。本研究结果显示，43例患者中经治疗骨愈合情况优30例，良11例，差2例，优良率为95.35%，并发症经对症治疗后均得到有效缓解，表明含有rhBMP-2 的带骨膜自体颅骨瓣在颅骨修补术中有助于促进骨愈合，降低术后并发症概率， 提高治疗效果。究其原因为自体骨无论是从组织相容性、生物学特征、抗感染能力等方面，均被认为是最佳的颅骨修补材料，具有组织反应小、经济、无需塑型、符合生理解剖要求、无排斥反应等优势，且自体骨修补能够恢复颅骨完整性，较好地避免创伤性伤害，有助于减轻患者头晕、癫痫、头痛等颅骨缺损综合 征概率，达到整形美容的效果^[6] 。此外，自体骨植入过程操作简 捷，患者麻醉时间短，修补后外观上更接近解剖学，患者接受度较高。添加rhBMP-2带骨膜自体颅骨瓣能够有效提高骨愈合成功率，改善颅骨瓣吸收情况。rhBMP-2植入骨外组织中通过间充质细胞、单核细胞的增殖分化成软骨细胞，软骨细胞肥大及软骨基质的钙化，血管侵入伴成骨细胞分化可诱导新骨形成，有助于提高骨愈合成功率^[7，8]。

在深低温及保存液保护下，骨膜上的细胞保持活性，可产生大量的成骨细胞，rhBMP-2能够异位成骨，很好地解决了自体颅骨吸收和消融的问题。

综上所述，将含rhBMP-2带膜自体颅骨瓣应用于颅骨修补术中有助于骨瓣植入后骨组织再生、重塑及骨愈合，降低术后感染风险，值得推广。

[1]  谢明德. 标准大骨瓣与传统去骨瓣减压术在颅脑损伤致大面积脑梗死患者治疗中的比较[J].中国医药科学，2018，8(8)：227-230.

[2]  路宁，石伏军，张健.颅脑损伤患者去骨瓣减压术后实施早期颅骨修补术治疗效果分析[J].宁夏医学杂志，2018，40(2)：173-174.

[3]  李建平，杨琳，秦毅，等. 自体骨移植与人工骨移植材料修补颅骨缺损后的并发症[J].中国组织工程研究，2018，22(30)：4794-4799.

[4]  黄宝辰，王巧玲，孙鹏.颅脑损伤术后早期深低温保存自体颅骨修补颅骨缺损对患者神经功能及并发症的影响[J].创伤外科杂志， 2020，22(4)：261-263.

[5]  常海刚，王雅潇，马鹏举，等.颅脑损伤去骨瓣减压患者行颅骨修补术后继发硬膜外积液 47例临床分析[J].中华神经医学杂志，2018，17(3)：248-253.

[6]  范英俊，邱治春，苗树船，等.三维塑形钛网与超低温保存自体颅骨在早期颅骨修补中的临床效果观察[J].实用医院临床杂志，2019，16(5)：170-172.

[7]  何瑞轩，肖建斌，宋兵，等.磷酸三钙复合骨形态发生蛋白-2/ 血小板衍生生长因子-BB修复SD大鼠颅骨标准骨缺损[J].南方医科大学学报，2016，36(3)：345-350，360.

[8]  陈祥涛，许真，王龙芹，等.保留骨膜对体内保存自体颅骨生理活性的影响[J].临床外科杂志，2019，27(10)：890-891.